¿Qué tiene que tener una historia clínica en salud mental?
Además de lo que pide cualquier historia clínica, en salud mental pesan cosas propias de la especialidad:
- Entradas con fecha y autor que no se reescriben después: lo que el profesional afirmó ese día tiene que seguir diciendo lo mismo.
- Tipos de entrada distintos para la evolución de cada consulta, los seguimientos entre consultas, los antecedentes y las interconsultas.
- El tratamiento con su historial: qué se indicó, cuándo y qué cambió.
- Lo que el paciente informa fuera de la consulta, en la misma ficha y no en un chat.
- Escalas validadas puntuadas siempre con el mismo criterio, para poder comparar en el tiempo.
- Acceso por rol: el equipo tratante ve lo clínico y la administración no.
- Una forma simple de darle al paciente la copia que pide.
Por qué una historia clínica genérica se queda corta
Un sistema de historia clínica genérico guarda lo que el profesional escribe. En salud mental, buena parte de lo que importa pasa entre una consulta y otra, y llega a la consulta filtrado por lo que el paciente recuerda ese día: los relatos retrospectivos están limitados por el sesgo de recuerdo (Shiffman, Stone y Hufford, 2008).
Por eso una historia clínica pensada para salud mental no sólo registra. También trae información nueva del paciente, antes de la primera consulta y entre una consulta y otra.
Cómo es la historia clínica en Mental Glance
La ficha de cada paciente se organiza en solapas, cada una con su propia dirección, para volver directo a donde estabas:
- Resumen: lo último de cada cosa, para entrar a la consulta con un vistazo.
- Historia clínica: evoluciones, seguimientos, antecedentes e interconsultas con su fecha y su autor, junto a la curva completa del ánimo.
- Línea de tiempo: registros diarios, evoluciones, cambios de tratamiento, turnos, mensajes e informes en un solo eje.
- Tratamiento: el plan vigente, la medicación y el historial de versiones.
- Mensajes: lo que escriben el paciente y su familia, con su respuesta.
- Informe: el informe pre-consulta, listo para leer en pantalla o imprimir.
Una evolución no se reescribe
El autor de una entrada puede corregirla durante 24 horas, para arreglar un error de tipeo o completar algo que quedó a medias. Después queda fija. Si hay algo que agregar, va como nota complementaria, con su propia fecha y su autor, colgada de la entrada original.
No hay forma de borrar ni de reescribir una evolución. Una nota clínica es lo que el profesional afirma haber observado ese día: si se pudiera cambiar meses después, dejaría de ser un registro. Es el mismo criterio de la ley uruguaya, que define la historia clínica como un conjunto de documentos no sujetos a alteración ni destrucción (Ley 18.335, art. 18).
Quién ve la historia clínica
A cada paciente lo ve el equipo que lo trata, que puede ser más de un profesional. La secretaría maneja agenda, sedes e invitaciones sin ver la historia, el informe, el tratamiento ni los mensajes.
El paciente y su familia no ven la historia clínica en la app. Si el paciente pide una copia, la clínica la exporta desde su ficha, junto con el resto de sus datos, en un solo archivo. Por eso el editor avisa, mientras se escribe, que lo registrado es exportable.
Antes de la primera consulta
La historia de un paciente nuevo no arranca en blanco. Antes de la primera consulta, el paciente completa su ingreso desde su casa y el profesional recibe un informe pre-consulta que ordena lo que contó como agenda de entrevista: qué conviene profundizar y qué señales mirar de cerca. Queda en la misma ficha y se puede imprimir para llevarlo a la consulta.
Fuentes
- Shiffman S, Stone AA, Hufford MR. Ecological Momentary Assessment. Annual Review of Clinical Psychology, 2008. doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091415
- Ley N° 18.335, de Derechos y obligaciones de pacientes y usuarios de los servicios de salud. Uruguay, promulgada el 15 de agosto de 2008. www.impo.com.uy/bases/leyes/18335-2008
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